De onderschatte kracht van het placebo-effect?

Naline Geurtzen

Met veel belangstelling heb ik in het vorige nummer van Volonté Générale het artikel gelezen over ‘De kracht van het placebo-effect’, geschreven door Anna Tuenter.1 Een zeer interessant artikel, waarin beschreven wordt welke positieve effecten een placebo kan hebben bij de behandeling van een depressie. Om deze reden zou het placebo-effect niet langer beschouwd moeten worden als een ‘nep-effect’, maar zou men juist gebruik moeten maken van dit ‘verwachtingseffect’. Ik ben het volledig eens met deze conclusie. Daarnaast kan ik mij vinden in de suggestie terughoudend te zijn met het gebruik van antidepressiva, wanneer niet onomstotelijk bewezen kan worden dat antidepressiva beter werkt dan een placebo-medicijn. Wel zijn er enkele aspecten die me opvielen bij het lezen van het artikel, waar ik graag mijn licht over laat schijnen.

In de inleiding beschrijft Tuenter dat ‘dertig tot vijftig procent van alle depressieve patiënten baat heeft bij antidepressiva – opvallend genoeg hetzelfde percentage dat geneest in de controlegroep die een placebo krijgt.’[1] De conclusie die vervolgens wordt getrokken, is dat deze verbetering dus het gevolg is van het placebo-effect. Sterker nog, Tuenter geeft aan dat hersenonderzoek heeft aangetoond dat het placebo-effect ‘echt’ is. Ze haalt hierbij een onderzoek aan dat laat zien dat een positieve verwachting het beloningssysteem activeert en de stress- en emotiecentra juist onderdrukt. Hoewel dit inderdaad plausibel klinkt, denk ik dat er naast bovenstaande verklaring nog een andere verklaring mogelijk is voor het gevonden effect. Zo zou de genezing van de depressie ook door ‘spontaan’ herstel kunnen komen. Uit onderzoek naar depressie is namelijk gebleken dat men de kansen van herstel op eigen kracht sterk onderschat.[2] Zo is de helft van de depressies na drie maanden weer over, waarbij het niet veel uitmaakt of men hiervoor behandeld wordt of niet. De gevonden veranderingen in de hersenen zouden bij deze verklaring juist het gevolg kunnen zijn van het opklaren van de depressie en niet, zoals lijkt te worden gesuggereerd, de oorzaak van de genezing. Als de ernst van de depressie inderdaad afneemt, is het namelijk logisch te veronderstellen dat het beloningssysteem actiever wordt en het stresssysteem wordt geïnhibeerd. Ook in bredere zin heb ik er daarom moeite mee dat een bepaald effect pas als ‘echt’ wordt verondersteld wanneer het in de hersenen kan worden aangetoond. Want naast het feit dat in neurobiologisch onderzoek vaak correlerende verbanden worden gevonden en geen causale relaties, is het volgens mij ook niet meer dan logisch om te veronderstellen dat menselijke emoties, gevoelens, gedragingen en gedachten samengaan met neurologische activiteit en bepaalde cognitieve processen. Het zou pas echt interessant worden als dat niet het geval zou zijn…

Om het placebo-effect goed te kunnen onderzoeken is het dus nodig om een experimentele studie op te zetten waarbij een placebo-conditie wordt vergeleken met een controleconditie waarbij men geen enkele behandeling ontvangt, dus ook geen placebo. Naast de al door Tuenter genoemde ethische bezwaren, stuit men op het probleem dat het vrijwel onmogelijk is een conditie te creëren zonder dat hierbij enig (positief of negatief) verwachtingseffect wordt gewekt. Er is namelijk een oneindig aantal factoren dat een zogenaamd placebo-effect kan veroorzaken. Zoals Tuenter aangaf, kan het placebo-effect al ontstaan doordat men ‘mee doet aan een onderzoek’ of doordat men aandacht krijgt van ‘een professional in een witte jas’. Het placebo-effect gaat dus niet alleen over het nemen van een placebo-pil. Dit maakt het niet alleen in praktische zin erg lastig om een ‘zuiver’ placebo-effect te kunnen onderzoeken, maar het roept bij mij tevens de vraag op óf er wel een onderscheid te maken is tussen ‘echte’ effecten en placebo-effecten, en wat eigenlijk het nut is van een dergelijk (kunstmatig?) onderscheid.

Het volgende punt dat ik graag wil maken is dat ik zeer verbaasd ben dat Tuenter aangeeft dat juist de geestelijke gezondheidzorg de kennis over het placebo-effect moet gebruiken om te hervormen. Dat is bijna als psycholoog tegen een arts zeggen dat hij meer medicijnen zou moeten gebruiken omdat de psycholoog er ook eindelijk achter is gekomen dat medicijnen werkzaam kunnen zijn. Mijn verbazing komt voort uit het feit dat er juist in de geestelijke gezondheidszorg veel gebruik wordt gemaakt van psychologische (niet-medicamenteuze) behandelingen. Deze behandelingen worden veelal uitgevoerd door psychologen die bij uitstek veel kennis hebben over het voeren van gesprekken, het motiveren van cliënten enzovoorts. Hoewel er binnen de psychologie ook onderscheid wordt gemaakt tussen de ‘werkzame’ interventies van een psychologische behandeling (denk aan exposure technieken bij angst of gedragsactivatie bij depressie) en de ‘non-specifieke’ factoren die bijdragen aan het effect van een behandeling (denk aan de cliënt-therapeutrelatie), zou je vanuit neurobiologisch perspectief alle psychologische behandelingen kunnen zien als varianten op het placebo-effect. Bovendien, wanneer er binnen de geestelijke gezondheidszorg wel sprake is van een medicamenteuze behandeling, dan wordt deze medicatie vaak voorgeschreven door een psychiater. Deze psychiater heeft door zijn specialistische achtergrond nog altijd meer kennis over de manier waarop je een patiënt het beste kunt motiveren voor het gebruik van medicatie dan de gemiddelde arts. Ik zou dus juist willen zeggen dat binnen de reguliere geneeskunde meer gebruik gemaakt zou moeten worden van het placebo-effect en dat men hierbij nog veel kan leren van psychologen.

Weten ‘wij psychologen’ het dan allemaal beter? Nee, helaas. Nog los van het feit dat de psychologie, biologie, neurologie, geneeskunde, enzovoorts natuurlijk allemaal verschillende vakgebieden zijn met elk hun eigen kennis en expertise, is er binnen de context van dit onderwerp nog een belangrijk verschil. Dit verschil zit hem in de manier waarop er naar de mogelijke effecten van behandelingen wordt gekeken. Bij onderzoek naar een mogelijke medicamenteuze behandeling, bijvoorbeeld naar een antidepressivum, wordt een vergelijking gemaakt tussen het ‘werkzame’ medicijn en een placebo-medicijn. Tuenter geeft daarbij terecht aan dat hierbij veel meer aandacht moet komen voor de positieve- (placebo) en negatieve- (nocebo) verwachtingseffecten die hierbij een rol spelen. Het is echter wel common sense binnen de geneeskunde en gerelateerde vakgebieden dat een medicijn zelf zowel positieve als negatieve effecten kan hebben. Dit keer gaat het niet over een placebo- of nocebo-effect, maar over de gewenste effecten als gevolg van de werkzame bestanddelen en om de (negatieve) bijwerkingen van het medicijn. Sterker nog, als je kijkt naar antidepressiva, dan heeft een cliënt vaak al kort na het opstarten van de medicatie last van bijwerkingen, terwijl de gewenste effecten nog even op zich laten wachten.

Binnen de psychologie lijkt er echter nauwelijks aandacht te zijn voor eventuele (negatieve) bijwerkingen als het gaat om psychologische behandelingen. Vaak wordt er uitgegaan van de gedachte ‘baat het niet, dan schaadt het niet.’ Ik ben echter van mening dat deze opvatting niet altijd juist is. Er zijn voorbeelden bekend waarin wordt beschreven dat cliënten als gevolg van een professionele psychologische behandeling onzekerder worden over hun eigen oplossingsvermogende vaardigheden en niet langer zelf beslissingen durven te nemen vanwege de gedachte dat de therapeut het beter weet. Dit kan er uiteindelijk zelfs toe leiden dat cliënten steeds passiever en afhankelijker worden: een ongewenst bijeffect van de behandeling. Hoewel er nog nauwelijks empirisch onderzoek bestaat naar dergelijke negatieve, iatrogene processen, pleit ik ervoor dat er binnen de psychologie meer aandacht komt voor mogelijke negatieve bijwerkingen van behandelingen. Maar dat de manier waarop een behandeling wordt uitgevoerd heel belangrijk is en dat de manier waarop een medicijn wordt voorgeschreven het uiteindelijke effect beïnvloedt, weten we binnen de geestelijke gezondheidszorg dan wel weer. Ik onderschrijf hiermee dus de kracht van het placebo-effect, maar niet de algemene onderschatting ervan in de geestelijke gezondheidszorg.

 Naline Geurtzen (1987) studeerde klinische psychologie en behavioural sciences en is thans werkzaam als PhD-student bij het Behavioural Science Institute van de Radboud Universiteit Nijmegen.



[1] A. Tuenter, ‘De kracht van het placebo-effect’, Volonté Générale n°4 (2012) 29-33, aldaar 29, beschikbaar via: http://www.volontegenerale.nl/post/37111207351/vg02-4 (geraadpleegd op 19 februari 2013).

[2] A. Bergsma, ‘Vijf misverstanden over depressies’, Fonds Psychische Gezondheid (Amersfoort 2012) beschikbaar via: http://www.psychischegezondheid.nl/dynamic/media/1/
files/Rapport%20publieksenquete%20publieke%20misverstanden%20over%20depressie%209%20oktober%202012.pdf
(geraadpleegd op 19 februari 2013).

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML tags en attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>