Vrije artsenkeuze staat marktwerking in de zorg absoluut niet in de weg. Valt er over te praten?

Marcel van der Heijden

Laatst werd me tijdens een verjaardag gevraagd of ik nu ook vond, naar aanleiding van de recente gebeurtenissen in Parijs, dat de politie in Nederland uitgerust moest worden met zwaardere wapens. De meeste van mijn familie en vrienden kennen mijn politieke voorkeur, en de vraag was dan ook doordrenkt van een ondertoon die op zoek was naar een leuke, doch inhoudelijke discussie van links tegen rechts. Niet omdat ik niet wilde, maar omdat het mijn eigen verjaardag betrof en ik probeerde zoveel mogelijk mensen te spreken, ging ik deze discussie met tegenzin uit de weg en antwoordde: ‘Iedereen heeft een politieke voorkeur, maar niemand is het volledig eens met de koers van zijn of haar partij’. Zo ook wanneer het gaat over de inperking van de vrije artsenkeuze.[i]

Niet het eerste grote project van deze coalitie
Sinds de inauguratie van dit kabinet zijn er verschillende hordes genomen – zeg maar gerust bergen – om te komen waar we nu staan. Het was voor dit kabinet duidelijk dat er wat moest gaan veranderen in Nederland; de tijd voor gesteggel en uitstel moest plaatsmaken voor daden. De overdaad van de welvaartsstaat zoals we die kenden in de jaren ’90 hebben we voorgoed achter ons gelaten. En dat was nodig. Hard nodig. Waarom? Wie kent er nog de ‘baaldagen’, dagen waarop je er gewoon even de pest in had en doorbetaald thuis mocht blijven? Of de quasi-onbeperkte studiefinanciering en studenten ov-jaarkaart die het gehele jaar door geldig was? Het was ook de tijd dat politici de vergrijzing met argusogen gadesloegen, in de verte weliswaar, maar nog geen maatregelen namen omdat het water ons nog niet lippen stond. Inmiddels heeft dit kabinet onder meer het pensioenstelsel, de arbeidsmarkt en de woningmarkt hervormd en het slepende hoofdpijndossier JSF succesvol beëindigd. Maar waar gehakt wordt vallen natuurlijk ook spaanders. Zowel de VVD als de PvdA moet water bij de wijn doen in een ‘bruggencoalitie’ als deze. Een belangrijk doel van dit kabinet was het herzien van de overheidsfinanciën, en niemand kan ontkennen dat ze hier hard aan hebben gewerkt. Er zijn impopulaire maatregelen genomen, iets wat weinig kabinetten durven; want bezuinigen op de welvaartsstaat, dat kost kiezers. Lubbers durfde het in zijn derde kabinet aan de WAO te hervormen, omdat de kosten hiervoor de pan uit rezen en de situatie onhoudbaar was. Deze en andere impopulaire hervormingen kostte de PvdA destijds liefst twaalf zetels bij de Tweede Kamerverkiezingen van 1994. Maar verandering was nodig. Zo ook nu in de zorg.

Waarom is deze verandering niet goed?
Voor wie het nog niet duidelijk was, ik ben er van overtuigd dat uiteenlopende economische en sociale hervormingen nodig zijn in het huidige economische klimaat. Immers, met name de vergrijzing en stijgende levensverwachting zorgen voor sterk stijgende zorgkosten. Ik ben er echter niet van overtuigd dat het inperken van de vrije artsenkeuze de juiste weg is om de zorgkosten omlaag te krijgen. Want dat is waar het om gaat: we willen de zorgkosten beteugelen, en waar mogelijk omlaag krijgen.

In 2006 is besloten om onder andere dat proces te faciliteren middels de privatisering van de zorgmarkt. Minister Schippers is (terecht) bezorgd om de aanhoudende, zij het steeds minder sterke, stijging van de zorgkosten en wil daar wat aan doen. Zoals in mei 2014 is beargumenteerd door Koen Mous (jurist) en Wim Schouten (psychiater & bestuurder bij GGZ)[ii] is het beperken van de vrije artsenkeuze dan juist niet een logische aanpak. Immers, het principe van marktwerking in de zorg stoelt op het ‘stemmen met de voeten’. Met andere woorden, doordat een verzekerde kiest met welke zorgverzekeraar en zorgverlener hij in zee gaat, worden de zorgverzekeraars scherp gehouden om een zo hoog mogelijke kwaliteit en een scherpe prijs te leveren.

Wanneer iemand ontevreden is over een zorgverlener en als gevolg daarvan een behandeling bij een niet-gecontracteerde arts verlangt, dan kan een andere verzekeraar deze klant binnenhalen. Op deze manier zal een zorgverzekeraar kritisch blijven kijken naar het eigen aanbod. Wanneer deze signaalfunctie wegvalt doordat verzekeraars zelf het zorgaanbod kunnen bepalen, wordt de marktwerking juist tegengegaan.

Daarnaast, zo merken Mous en Schouten op, wordt de invloed van zorgverzekeraars sterk vergroot doordat ze in het nieuwe plan ook bepalen wie toegang krijgt tot de markt van zorgaanbieders. Een ontwikkeling die, zacht gezegd, niet stimulerend is voor innovatie in de zorg. Het lijkt er dus op dat Minister Schippers te veel luistert naar de kleine groep zorgverzekeraars in Nederland en hierdoor het tegengestelde effect bereikt van wat ze eigenlijk in gedachten had met het plan.

Bovendien heeft een onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aangetoond dat zorgverzekeraars onvoldoende in staat zijn om de kwaliteit van zorgaanbieders te beoordelen[iii]. In de huidige situatie zijn er verschillende instanties, waaronder de NZa, die de kwaliteit van zorgverleners controleren om zo de consument te beschermen.

Er valt ook eenvoudig een principieel argument aan te dragen om tegen afschaffing van vrije artsenkeuze te zijn: het hoort een recht te zijn van eenieder, om zelf zijn of haar arts te kiezen. De VVD dient hier te pleiten voor haar ideologische principes: keuzevrijheid. Het is hierom wel ironisch dat juist de PvdA-achterban in deze vooral voorstander van vrije keuze is.

Wat merkt u er zelf van?
Naast de praktische en principiële bezwaren is het vooral zaak te weten wat het voor u in de praktijk nu voor gevolgen kan hebben. In de huidige, nog onveranderde situatie, is het zo dat u als verzekerde ruwweg de keuze heeft tussen een naturapolis of een restitutiepolis, waarbij de laatste een hogere maandpremie met zich meebrengt. Bij de eerste polis gaat u naar een ziekenhuis dat een contract heeft met uw verzekeringsmaatschappij, die u vervolgens de meest efficiënte medicijnen voorschrijft.

Dat wil dus niet zeggen dat u de beste medicijnen krijgt: u krijgt de medicijnen die een goed resultaat leveren en tegelijkertijd ook betaalbaar zijn. Bijvoorbeeld, er zijn twee medicijnen op de markt tegen een bepaalde kwaal: medicijn A werkt in 80 procent van de gevallen en kost 2000 euro per behandeling. Medicijn B werkt in 90 procent van de gevallen maar kost 7000 euro per behandeling. Waarschijnlijk zal de zorgverzekering kiezen voor het eerste medicijn. Wanneer u een naturapolis heeft, dan heeft u hier geen keus in, er wordt gestart met medicijn A. Wilt u toch medicijn B, dan krijgt u in de huidige situatie 75 tot 80 procent van uw niet-gecontracteerde medicijnkosten teruggestort. Dit in tegenstelling tot een restitutiepolis, waar het volledige bedrag wordt vergoed. Door dure ‘merkmedicijnen’ uit het repertorium te schrappen krijgt de zorgverzekeraar dus grote invloed op uw medicijnkeuze.

U denkt nu misschien, ‘maar het ging toch om artsenkeuzen’? Inderdaad, maar dat is dus slechts een deel van het verhaal. U kunt in het voorbeeld hierboven ‘medicijn’ simpelweg vervangen door ‘arts’ of ‘ziekenhuis’. Belangrijk is wel te vermelden dat het eerste echelon niet onder het wetsvoorstel valt. Hoewel zij oorspronkelijk wel deel uitmaakten van het plan, is dit onderdeel onderwijl geschrapt en kunt u dus sowieso uw huisarts of fysiotherapeut blijven kiezen.

Wanneer de vrije artsenkeuze wordt afgeschaft, is de zorgverzekeraar niet meer verplicht om een deel van de niet-gecontracteerde zorg alsnog te vergoeden. Hierin zit dus een besparing van de collectieve zorgkosten in Nederland. Gevolg van het plan is dat het verschil tussen de premies voor een naturapolis en een restitutiepolis logischerwijs sterk zal stijgen, omdat de zorgverzekeraar mogelijk fors moet bijspringen op vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg. Het zal ervoor zorgen dat velen (noodgedwongen) van deze polis zullen afzien. Verzekeringsmaatschappijen krijgen op deze manier een verkeerde invloed op de zorg[iv].

Dat ze een bepaalde invloed hebben, is trouwens niet verkeerd. Getuige de (nagenoeg) verdwenen wachtlijsten in de zorg en de versterkte focus op kwaliteit.

Après tout
Dus nee, ik denk niet dat de in 2006 ingeslagen weg een verkeerde ontwikkeling is geweest, maar ik denk wel dat het onverstandig is om de noodzakelijke kostenbesparingen te behalen via het afschaffen van de vrije artsenkeuze. Zoals Mous en Schouten aanhaalden, brengt het middel een verkeerd effect met zich mee. Daarnaast is het zaak de kleine groep toch al machtige zorgverzekeraars niet ook nog de macht te geven over het zorgaanbod in Nederland. Deze macht dient bewerkstelligd te worden door het mechanisme van vraag-en-aanbod, oftewel door de marktwerking in de zorg. Vertrouwende op de kwaliteitswaarborging van instanties als de NZa, dient het daarna de vraag van de Nederlandse consument te zijn die bepaalt welke zorgverleners zullen overleven in de zorgmarkt. Alle zorgverleners die de kwalitatieve schifting succesvol doorstaan moeten in principe beschikbaar staan voor iedere Nederlander. Ook moet men te allen tijden zelf kunnen beslissen, in overleg met een arts die het vertrouwen heeft van de patiënt, welk medicijn er toegediend zal worden. Het is in mijn ogen zeer onwenselijk hierin afhankelijk te zijn van de kosten-baten analyse van een zorgverzekeraar. Kom op VVD, vrijheid van artsenkeuze, dat zou toch logisch moeten zijn! Een zorgverzekeraar mag me niet de vrijheid afnemen om over mijn lichaam te beslissen. Dat is waar het hier om gaat. En dat is wat mij betreft niet onderhandelbaar.

Marcel van der Heijden (1990) is Politicoloog en Frankrijkdeskundige.


[i] Met dank aan Toinette van Unen, voormalig huisartsassistente.

[ii] K. Mous en W. Schouten, ‘Discussie over vrije artsenkeuze mist context’ (7 mei 2014) online beschikbaar via:  http://dirkzwagergezondheidszorg.nl/2014/05/07/
discussie-over-vrije-artsenkeuze-mist-context/
  (geraadpleegd op 20 februari 2015).

[iii] ‘Vrije artsenkeuze, de verticale integratie en het PGB in de zorgverzekeringswet’, Position Paper Landelijke Huisartsen Vereniging. Ingediend als wetsvoorstel op 30 september 2014.

[iv] E. Isitman, ‘Wet beperking vrije artsenkeuze verworpen: wat betekent dit?’, Elsevier (16 december 2014) online beschikbaar via: http://www.elsevier.nl/Politiek/
achtergrond/2014/12/Wet-beperking-vrije-artsenkeuze-verworpen-wat-betekent-dit-1667392W/
(geraadpleegd op 20 februari 2015).

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML tags en attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>