Etnische ongelijkheid in gezondheid

Niels Blom

De geestelijke en fysieke gezondheid van mensen verschillen enorm in Europa: in het oosten is men doorgaans ongezonder dan in het westen. Ook verschilt gezondheid naar sociaaleconomische status: mensen met een hogere opleiding en een hoger inkomen zijn gezonder dan mensen met een lagere opleiding en inkomen. Echter, een veelal vergeten groep in zowel wetenschappelijk onderzoek als beleid, zijn de verschillen in gezondheid tussen etnische minderheden en de autochtone bevolking. Etnische minderheden voelen zich over het algemeen minder gezond dan de etnische meerderheid van een land. De minderheden voelen zich bijvoorbeeld vaker beperkt in hun leven door ziekte of door hun psychisch welzijn en ze hebben een lagere waardering voor hun gezondheid dan autochtonen. Naast deze subjectieve metingen blijkt dat er ook objectief waargenomen verschillen zijn in gezondheid: zo komen diabetes, hart- en vaatziekten (nog!) vaker voor bij allochtonen dan bij autochtonen. Migranten vertonen vaker symptomen van depressie, wat zich onder andere vertaalt in een oververtegenwoordiging van migranten in zelfmoordstatistieken. Dit is slechts een kleine opsomming van de achtergestelde positie van etnische minderheden in Europa op het gebied van gezondheid. Er zijn daarnaast ook verschillen op het gebied van verslavingen, psychische aandoeningen en (niet-) overdraagbare ziekten.

Deze ongelijkheid in gezondheid tussen allochtonen en autochtonen verschilt echter sterk naar etnische herkomst en naar type ziekte. Sommige vormen van kanker komen voornamelijk voor bij mensen uit het Middellandse Zeegebied, terwijl andere vormen van kanker vrijwel niet aanwezig zijn binnen deze groep. Ook hangt gezondheid gerelateerd gedrag vaak samen met etnische herkomst. Zo zijn de eetgewoontes van mensen uit de Mediterrane landen vaak gezonder door de verminderde consumptie van zuivel producten en roodvlees, en meer gebruik van olijfolie in plaats van boter. Ook is tabak- en alcoholgebruik sterk etnisch afhankelijk, waarbij mensen uit islamitische landen minder alcohol consumeren dan anderen, maar vooral mannen meer roken. Desalniettemin is het in Europa met de gezondheid van allochtonen, in vergelijking met die van autochtonen, relatief slecht gesteld.

Verschillen in gezondheid hebben consequenties. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat etnische verschillen in gezondheid de Amerikaanse economie jaarlijks 309 miljard dollar kosten door onder andere misgelopen arbeidsproductie en verhoogde ziektekosten door een slechte of late diagnose.[i] Hoewel de kosten van etnische gezondheidsongelijkheden in Europa met die van Amerika zullen verschillen, is het aannemelijk dat ook de Europese economie ernstig geschaad wordt door de ongelijkheid. Echter, er is niet alleen een pragmatisch, economisch punt om deze verschillen te verkleinen, ze lijken ook een schending zijn van een de grondbeginselen van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze organisatie stelt dat:

The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.[ii]

De systematische achterstand van een bepaalde groep in Europese samenlevingen is dus in strijd met dit beginsel.

Verklaringen voor etnische gezondheidsver-schillen
De vraag is waar deze verschillen in gezondheid vandaan komen. In de academische literatuur wordt een aantal individuele verklaringen als meest belangrijk genoemd, namelijk de lagere sociaaleconomische status, discriminatie en acculturatie. Onderzoek heeft aangetoond dat etnische minderheden over het algemeen een lagere sociaaleconomische status hebben dan de autochtone bevolking. Ze beschikken over een lager opleidingsniveau, minder inkomen en hebben een lagere arbeidsparticipatie. Deze factoren zijn positief gerelateerd aan de gezondheid van mensen: een opleiding en inkomen zorgen voor meer aandacht voor gezondere levensstijlen, verbeterde kennis en toegang tot de gezondheidszorg. Ook genereert het een gevoel van controle over iemands leven en gaat het gevoelens van ‘relatieve economische deprivatie’, oftewel, het gevoel dat je het qua inkomen veel slechter hebt dan anderen. Een hoger inkomen biedt tevens opties voor recreatieve activiteiten en het verminderen van aan inkomen gerelateerde stress.

Etnische minderheden hebben vaak een slechtere sociaaleconomische positie, maar worden ook vaker gediscrimineerd dan de autochtone bevolking. Hierbij gaat het niet slechts over discriminatie op basis van etniciteit, maar ook over discriminatie op basis van taal, nationaliteit, huidskleur en religie. Het ervaren van discriminatie zorgt voor stress en leidt zodoende tot een verhoogde bloeddruk waardoor de fysieke gezondheid wordt beschadigd. Daarnaast kan discriminatie indirect leiden tot een slechtere gezondheid doordat etnische minderheden minder snel aangenomen worden voor een baan, wat weer een lagere sociaaleconomische status kan veroorzaken.

De laatste individuele verklaring voor etnische gezondheidsverschillen die hier wordt besproken gaat over acculturatie. Acculturatie is het proces waarbij mensen de houdingen, waarden en gewoonten overnemen van een andere cultuur met welke zij in contact komen. Hierdoor veranderen eetpatronen en leefstijlen. Echter, deze acculturatie gaat vaak gepaard met psychologische en sociale problemen, waaronder alcohol- en drugsmisbruik en een toenemende onzekerheid door veranderende gewoonten en stress. Doordat etnische minderheden vaak in contact komen met de autochtone bevolking, zou dit dus mogelijk hun slechtere gezondheid deels kunnen verklaren.

De rol van instituties
Behalve individuele verklaringen zijn er mogelijk ook institutionele verklaringen voor gezondheidsverschillen tussen etnische minderheden en de autochtone bevolking. In dit artikel zal ik drie institutionele factoren bespreken, namelijk de rol van de welvaartsstaat, immigratiewetgeving en zorgstelsels. Ten eerste verschillen Europese landen  in de (mate van) sociale voorzieningen die geboden worden en in hoeverre ze gelijkheid benadrukken (zie ook de welbekende typologie van Esping-Andersen). Voornamelijk Scandinavische landen omarmen egalitarisme en universalisme, wat zou leiden tot beleid gericht op het terugdringen van gezondheidsongelijkheden tussen verschillende groepen. Hierdoor zou je verwachten dat beleid niet enkel zou trachten verschillen tussen sociaaleconomische klassen, maar ook tussen mensen van verschillende etnische herkomst te verminderen. Hiermee impliceert het universalistische karakter van de Scandinavische welvaartsstaten dat etnische minderheden snel worden opgenomen in de maatschappij en het welvaartssysteem.

Onderzoek wijst echter (meestal) uit dat sociaaleconomische verschillen in gezondheid juist in Scandinavische landen betrekkelijk groot zijn. Tevens maken veel egalitaire landen vaak onderscheid tussen de ingroup en de outgroup, waarbij de ingroup wel recht heeft op sociale voorzieningen en de outgroup niet. De outgroup bestaat vaak uit immigranten, een groot deel van de etnische minderheidspopulatie. De verslechterde toegang tot sociale voorzieningen zou kunnen leiden tot gezondheidsverschillen tussen etnische groepen. Verder doen etnische minderheden het relatief slecht in landen die egalitarisme omarmen; ze zijn vaker werkloos, hebben een lager inkomen en integreren minder dan in minder egalitaire landen. Volgens Ruud Koopmans komt dit doordat in egalitaire landen, etnische minderheden kunnen leven van de geboden sociale voorzieningen, terwijl minimale sociale voorzieningen migranten juist zouden dwingen tot het leren van de lokale taal en cultuur om uiteindelijk geld te verdienen.

Een andere institutionele factor is het migratiesysteem. Ook al wordt soms verondersteld dat immigratiewetgeving voortkomt uit het welvaartssysteem, zijn er grote verschillen. Zo hebben Zweden en Denemarken een vergelijkbaar welvaartsysteem waarin de principes van egalitarisme en universalisme worden omarmd. Echter, Denemarken heeft een van de strengste migratiewetgevingen van Europa, terwijl Zweden juist een van de meeste mildste migratiewetgevingen heeft. Deze migratiesystemen beïnvloeden de gezondheid van immigranten door hen al dan niet te laten integreren in de maatschappij: door opname in de maatschappij zijn migranten in staat hun inkomen te verhogen en hebben ze betere toegang tot de gezondheidszorg. Daarnaast zorgen striktere migratieprocedures ervoor dat migranten vaker opgesloten worden tijdens de asielprocedures en dat deze procedures (nog) langer duren. Beide ervaringen blijken de kans op verscheidene psychiatrische stoornissen te vergroten.

Niet alleen de migratieprocedures kunnen effect hebben op de gezondheid van etnische minderheden, ook de algemene opinie over etnische minderheden kan hun gezondheid beïnvloeden. De houdingen beïnvloeden sociale wetgeving, onder andere integratie van migranten in de verzorgingsstaat en hun recht op gezondheidszorg. Behalve deze geïnstitutionaliseerde vormen van uitsluiting, kunnen negatieve houdingen over migranten de onveiligheidsgevoelens en ervaren discriminatie van etnische minderheden beïnvloeden door negatieve uitlatingen over migranten in het publieke discours. Al deze genoemde factoren kunnen de (mentale) gezondheid van eerste en tweede generatie migranten schaden door het verhogen van stress, angst en onzekerheid.

Behalve de rol van de welvaarts- en migratiesystemen, is ongetwijfeld ook het gezondheidszorgstelsel van invloed op etnische verschillen in gezondheid. Gezondheidszorgsystemen zijn gerelateerd aan Esping-Andersen’s[iii] welvaartsstaten typologie, maar er kunnen ook belangrijke verschillen bestaan tussen het gezondheidszorgstelsel en het welvaartsstelsel in een land. Zo wordt de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk gekenmerkt door een groot aandeel van de publieke financiering, terwijl de verzorgingsstaat wordt gekenmerkt door een beperkte staatsinterventie. Hoewel gezondheidszorgsystemen een belangrijk deel van de welvaartsstaat zijn en door de welvaartsstaat worden beïnvloed, spelen ook andere factoren een rol. Gezondheidszorgsystemen beïnvloeden etnische ongelijkheid in gezondheid. Een gebrek aan middelen voor vertalers, tijdsdruk van artsen, financiering van de gezondheidszorg en geografische beschikbaarheid van zorginstellingen hebben een andere invloed op de gezondheid van etnische minderheden dan die van de etnische meerderheid.

Naast algemene typologieën, is een meer specifiek kenmerk van de gezondheidszorgsystemen van invloed: het gezondheidsbeleid. Dit beleid vloeit voort uit de combinatie van het gezondheidszorgstelsel van een land, de welvaartsstaat en, in het geval van immigranten, het migratie systeem. In veel landen is het beleid gericht op het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen sociaaleconomische groepen. Dit beleid kan leiden tot verschillen in de gezondheid van etnische minderheden en etnische meerderheden; als gevolg van taalbarrières en informatie deprivatie, kunnen etnische minderheden mogelijk in mindere mate profiteren. Een kleinschalig onderzoek in de Verenigde Staten toonde aan dat etnische minderheden de gezondheidszorg negatiever beoordelen dan de autochtone bevolking. Dit suggereert dat het gezondheidsbeleid verschillende uitkomsten heeft voor verschillende etnische groepen.

Conclusie
De besproken gezondheidsverschillen tussen etnische groepen worden in verscheidene Europese landen erkend en er is beleid geïmplementeerd om deze kloof te verkleinen. Uit onderzoek in vijfentwintig Europese landen bleek dat elf van deze landen dit type beleid heeft ingevoerd.[iv] Dit beleid moet, onder andere, de toegang tot gezondheidszorg en de coördinatie van diensten verbeteren. Verder biedt dit beleid vaak tolken en worden medewerkers getraind in culturele sensitiviteit. Migranten ervaren namelijk vaak problemen in de gezondheidszorg door deze taalbarrières. Daarnaast kan het soms gebrekkige inlevingsvermogen van personeel in de gezondheidszorg zorgen voor conflicten. Voornamelijk Nederland en Engeland hebben een lange traditie in het beleid om de gezondheid van etnische minderheden te verbeteren. Er is momenteel meer aandacht voor verschillen in gezondheid tussen allochtonen en autochtonen dan vroeger, wat mensen hoopvol kan stemmen voor de uiteindelijke uitroeiing van deze levens beïnvloedende vorm van ongelijkheid.

Niels Blom (1991) volgt de Research Master Social Cultural Science aan de Radboud Universiteit Nijmegen.


Literatuur

-      J. Lindert, Schouler-Ocak, M., Heinz, A., en Priebe, S., ‘Mental health, health care utilisation of migrants in Europe’, European Psychiatry 23 (2008) 14-20.

-      S.S. Nielsen en A. Krasnik, ‘Poorer self-perceived health among migrants and ethnic minorities versus the majority population in Europe: A systematic review’, International Journal of Public Health 55 (2010) 357-371.

-      World Health Organization, How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity (Kopenhagen 2010).

Noten

[i] T.A. LaVeist, D.J. Gaskin, en P. Richard, The economic burden of health inequalities in the United States (Washington, DC 2009).

[ii] World Health Organization, Constitution of the World Health Organization (1946), beschikbaar via: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf (geraadpleegd op 20 mei 2014).

[iii] G. Esping-Andersen, The three worlds of welfare capitalism  (Princeton 1990).

[iv] P. Mladovsky, ‘Migrant health policies in Europe’, in: B. Rechel, P. Mladovsky, W. Devillé, B. Rijks, R. Petrova-Benedict en M. McKee (red.), Migration and health in the European Union (Maidenhead 2011) 185-201.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML tags en attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>