De kracht van het placebo-effect

Anna Tuenter

Neurowetenschappers hebben het bewezen: het placebo-effect is ‘echt’.  Dat het vertrouwen in een medicatie het succes van de behandeling sterk kan beïnvloeden, zou niet alleen hersenonderzoekers moeten fascineren. De geestelijke gezondheidszorg kan deze kennis gebruiken om per direct te hervormen.

Het placebo-effect is bij geen enkele behandeling zo sterk als bij die van depressie. In 2008 bracht psychiater Irving Kirsch, professor aan Harvard Medical School, een schandaal aan het licht dat tot dit inzicht heeft geleid. De antidepressiva die we sinds de jaren 1960  slikken blijken – behalve bij zwaar depressieve patiënten – niet effectiever dan een placebo. Volgens Kirsch heeft de farmaceutische industrie decennia lang systematisch studies weggemoffeld waarin het effect van medicatie niet verschilde met dat van een neppil.[1] Nu alle studies boven water zijn, blijkt dat dertig tot vijftig procent van de depressieve patiënten baat heeft bij antidepressiva[2] – opvallend genoeg hetzelfde percentage dat geneest in de controlegroep die een placebo krijgt. Kirsch stelt dat het best kan zijn dat patiënten genezen door antidepressiva, maar zij genezen alleen omdat het placebo-effect zo sterk is, niet vanwege de farmacologische werking van de medicijnen zelf.[3] Een revolutie binnen het depressie-onderzoek: doordat antidepressiva controversieel werden verklaard, kreeg het placebo-effect erkenning.

De therapeutische omgeving    
Het placebo-effect is een verzamelterm voor alle factoren die invloed hebben op het succes van behandeling, behalve de farmacologische werking van het medicijn zelf. De therapeutische omgeving bestaat uit de witte jas van de expert, het gevoel serieus genomen te worden door de arts en ‘eindelijk’ iets te doen aan je klachten. Het is een fenomeen dat in zowel de placebogroep als de experimentele groep optreedt, omdat beide groepen patiënten in de veronderstelling zijn dat ze behandeld worden. Door deze erkenning is het placebo-effect haar negatieve reputatie als ‘nep-effect’ eigenlijk ontstegen en zou structureel als ‘verwachtingseffect’ beschreven moeten worden.

Hersenonderzoekers besloten dit fenomeen serieus te nemen en werden nieuwsgierig naar de neurobiologische processen die hieraan ten grondslag liggen. Wat blijkt? Moleculaire studies en hersenscans tonen aan dat een positieve verwachting van een behandeling het beloningssysteem activeert, en de stress- en emotiecentra juist onderdrukt.[4] De resultaten zijn nog jong, maar helaas krijgen wetenschap-pers weinig vrijheid om hun theorieën verder te testen: onderzoek naar het placebo-effect stuit op veel ethische bezwaren.[5] Het gericht misleiden van patiënten is niet toegestaan, maar wel een voorwaarde voor het onderzoek. Wanneer je de patiënt namelijk informeert over de mogelijkheid een nepmedicijn te krijgen, doe je rechtstreeks afbreuk aan het placebo-effect.

Eigenlijk is het eenvoudig te beredeneren dat verwachtingseffec-ten zo’n grote rol spelen bij het tegengaan van een depressie. Deze stoornis wordt namelijk gekenmerkt door hopeloosheid, een emotie die op zichzelf een functie is van verwachting.[6] Wanneer patiënten op het punt staan medicatie te starten, staan zij in principe open voor verbetering en werkt dit vertrouwen direct  hopeloosheid tegen.

Het nocebo-effect: wanneer vertrouwen in behandeling mist     
Tegelijkertijd kunnen negatieve verwachtingen het effect van behandeling juist helemaal teniet doen. Wanneer patiënten  wantrouwend tegenover behandeling staan, hebben antidepressiva vrijwel nooit effect.[7] Hiervoor is de minder bekende negatieve tegenhanger van het placebo-effect verantwoordelijk: het nocebo-effect. Dit is ook een directe functie van de therapeutische omgeving, maar deze werkt in tegenstelling tot het placebo-effect het behandelingssucces juist tégen.[8]  De psychologische stress en de angst voor medicatie kan fysieke klachten veroorzaken: hoewel vijftig tot zestig procent van de patiënten bijwerkingen van antidepressiva ervaart, is de grote meerderheid hiervan niet medicijn-gerelateerd. Een kwart van de bijwerkingen wordt zelfs gerapporteerd in de groep die een placebo krijgt toegediend.[9] Dit onbehagen zorgt ervoor dat een kwart van de patiënten definitief met de medicatie stopt.[10] Afgezien van de bijwerkingen doet het gebrek aan geloof in de behandeling haar effect helemaal teniet: een veelgehoord probleem bij dwangverpleging dat nu een wetenschappelijke verklaring vindt in een ongevoeligheid voor het placebo-effect en het optreden van het nocebo-effect.[11]

Ethische bezwaren       
Deze cijfers zijn afgeleid uit onderzoek naar de werking van antidepressiva zelf. Het direct onderzoeken van het nocebo-effect in de context van depressie is nog verboden. Onderzoek krijgt geen kans: ethische commissies keuren het positief misleiden van patiënten al af, laat staan dat het manipuleren van negatieve gedachten om behandeling te laten mislukken door de beugel kan.[12] Toch lijken neurobiologische studies naar het nocebo-effect in andere contexten zoals pijnervaring al resultaten op te leveren: negatieve verwachtingen activeren het menselijke stress-systeem in de hersenen en onderdrukken het beloningssysteem.[13] Voorzichtige resultaten lijken aan te tonen dat het placebo- en het nocebo-effect een direct tegenovergestelde werking uitoefenen op in ieder geval gedeeltelijk dezelfde hersenprocessen.[14] Het nocebo-effect kan sterk afbreuk doen aan het behandelingssucces van depressie en is misschien wel sterker dan waar het placebo-effect voor kan compenseren.[15] Het gaat hier immers om een groep mensen die sowieso neigt naar een negatief denkpatroon.[16]

Hoewel de wetenschap dus nog ‘hinder’ ondervindt van ethische bezwaren, kan de kennis over verwachtingseffecten per direct voor maatschappelijke doeleinden worden gebruikt. Zowel patiënt als arts kan zijn les halen uit het feit dat verwachtingseffecten het behandelingseffect enorm versterken of teniet doen.

De boodschap voor de patiënt en de huisarts
Het sterke placebo-effect bij behandeling van depressie biedt een nieuwe interpretatie van het begrip zelfredzaamheid, een nieuw inzicht in ons eigen kunnen. Pillen boden een makkelijk middel om onze verwachtingseffecten op te projecteren, maar nu is het zoeken naar een legitieme vervanging waar de farmaceutische industrie niet van profiteert. Het overgrote deel van degenen die antidepressiva overwegen zou deze kennis mee moeten nemen in zijn of haar besluitvorming. In de VPRO-documentaire ‘Iedereen depressief’ stelt hoogleraar psychiatrie Aartjan Beekman dat het gebruik van antidepressiva in Nederland met driekwart omlaag kan: van ruim achthonderduizend gebruikers naar tweehonderdduizend.[17]  Helaas vindt die overweging nog niet plaats, waardoor het aantal slikkers van antidepressiva nog steeds groeit, ondanks de slechte publiciteit over deze pillen.[18]

Huisartsen kunnen deze kennis gebruiken om depressieve patiënten beter te begeleiden. Nog voor de behandeling – ongeacht de aard – begint, kan de arts het effect hiervan al optimaliseren door positieve verwachtingen te stimuleren en de negatieve te voorkomen. Het stimuleren van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt vergroot het vertrouwen van de patiënt in de behandeling, en daarmee de kans op succes. Het Nivel Instituut in Utrecht doet onder leiding van Jozien Bensing al jaren onderzoek naar de contextuele effecten van behandeling. Door de patiënt na een consult met de arts te laten oordelen over dit gesprek, ontdekte Bensing dat het vertrouwen in behandeling al door kleine aspecten van het consult kan worden bepaald: de mate van oogcontact tussen arts en patiënt of de kwaliteit van de dialoog bepalen met welk gevoel een patiënt de kliniek verlaat. Bensing ondervindt veel weerstand van psychiaters, die het optimaliseren van placebo-effecten in de zorg beschouwen als iets onwenselijks dat de gebruikelijke behandelingsmethoden in de weg staat.[19]

De tweede verantwoordelijkheid van de arts is het voorkomen dat de patiënt met een negatieve verwachting en/of een verkeerde behandeling naar huis gaat.  Deze verantwoordelijkheid omvat twee taken: de tijd nemen om met de patient in dialoog te gaan en een goede voorlichting over de behandeling. Hiermee kunnen onnodige kosten van ineffectieve behandeling en het vroegtijdig stoppen worden voorkomen. Meer tijd nemen voor de dialoog met de patiënt moet het geroutineerde voorschrijven van een kuurtje antidepressiva vervangen. Onderzoek toont aan dat de patiënt zich tegenwoordig niet meer herkent in de diagnose van de arts en zonder enige inspraak toch een recept voor pillen mee naar huis krijgt.[20] Dit kan drie scenario’s in gang zetten. Eén: de patiënt haalt de pillen wel op bij de apotheek, maar het doosje pillen blijft ongeopend in de kast staan. Dit gebeurt nu al bij een kwart van de patiënten.[21] Twee: wanneer iemand toch begint aan de kuur, is de kans klein dat deze persoon de medicatie (gestructureerd) gaat volhouden, ook door het ervaren van bijwerkingen.[22] Halverwege stoppen is gevaarlijk. Het is vergelijkbaar met het niet afmaken van een antibioticumkuur.[23] Drie: de patiënt maakt de kuur wel af, maar onderzoek toont keer op keer aan dat de kans op succes erg klein is als men hier niet echt in gelooft.[24] Dit verklaart gelijk waarom huisartsen erg terughoudend moeten zijn met het verhogen van de medicatiedosis wanneer de patiënt aangeeft geen baat te hebben bij de eerder voorgeschreven behandeling.[25] Samenvat-tend lijkt het dus beter voor de gezondheid van de patiënt én goedkoper wanneer de huisarts selectief pillen voorschrijft.

Naast de dialoog met de patiënt moet de huisarts het ‘geroutineerde rondje’ langs de mogelijke bijwerkingen van het voorgeschreven antidepressivum met veel zorg uitvoeren. Huisartsen zijn zich vaak niet bewust van het feit dat deze informatie een psychologische druk op de toch al kwetsbare patiënt legt en het hele behandelingstraject kan beïnvloeden.[26] Artsen moeten de patiënt op een verantwoorde, realistische doch relativerende manier op hoogte brengen van de bijwerkingen. Dit betekent dat hij de dialoog met de patiënt moet aangaan als de patiënt zelf al kennis heeft vergaard over bijwerkingen van behandeling. Daarnaast zou hij, wanneer patiënten meer willen weten, hen moeten verwijzen naar betrouwbare medische websites.[27] Deze ver-beteringen zullen significant van invloed zijn op het gevoel waarmee de patiënt de huisartsenkliniek verlaat en de behandeling start.

De discussie leeft
Dat wat kort geleden begon als een neurobiologische discussie, heeft nu al zo veel maatschappelijke implicaties. Iedereen heeft wel een naaste – moeder, collega of buurman – die antidepressiva slikt. Vrijwel iedereen had al twijfels over het effect van zulke pillen. Ook leverde een discussie met een groepje eerstejaars psychobiologiestudenten een grappig inzicht op. ‘Ja maar,’ zei er één, ‘mijn moeder slikt antidepressiva en als ik deze wetenschappelijke feitjes ga vertellen, dan help ik ook dat placebo-effect om zeep. Dan heeft ze er helemáál niets meer aan!’ Ja, die kans zit er in. Misschien moet moeder een alternatief verzinnen om positieve verwachtingen voor de toekomst op te projecteren.

Anna Tuenter (1987) is masterstudente Neurobiologie aan de Universiteit van Amsterdam. Zij schreef haar scriptie Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects in Antidepressant Trials onder begeleiding van Dick Swaab.



[1] I. Kirsch e.a., ‘Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration’, PLoS Medicine 5 (2008) 260-268, beschikbaar via: http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050045 (geraadpleegd op 27 november 2012).

[2] H. G. Ruhé, Dose-Escalation in the Picture. Pharmacological and Imaging Studies in Depression (Amsterdam 2008) beschikbaar via: http://dare.uva.nl/record/283611 (geraadpleegd op 27 november 2012); H. G. Ruhé e.a., ‘Dosisverhoging van SSRI’s bij depressie; niet aan te bevelen in richtlijnen’, Tijdschrift voor Psychiatrie 52 (2010) 615-625.

[3] I. Kirsch e.a., ‘Initial Severity and Antidepressant Benefits’.

[4] F. Benedetti, ‘Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments’, Annual Review Pharmacology and Toxicology 48 (2008) 33-60; F. Benedetti, E. Carlino & A. Pollo, ‘How placebos change the patient’s brain’, Neuropsychopharmacology 36 (2011) 339-354; A. Tuenter, Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects in Antidepressant Trials (Amsterdam 2012) beschikbaar via: http://www.science.uva.nl/onderwijs/thesis/centraal/files/f1470578080.pdf (geraadpleegd op 27 november 2012).

[5] G. Meynen & D. F. Swaab, ‘Why Medication in Involuntary Treatment May Be Less Effective: The Placebo/Nocebo Effect’, Medical Hypotheses 77 (2011) 993-995; W. Rief e.a., ‘Mechanisms involved in Placebo and Nocebo Responses and Implications for Drug Trials’, Clinical Pharmacology & Therapeutics 90 (2011) 722-726.

[6] Kirsch e.a., ‘Initial Severity and Antidepressant Benefits’.

[7] Meynen & Swaab, ‘Why Medication in Involuntary Treatment May Be Less Effective’.

[8] R.R. Reeves e.a., ‘Nocebo Effects with Antidepressant Clinical Drug Trial Placebos’, General Hospital Psychiatry 29 (2007) 275-277.

[9] A. J. Barsky e.a., ‘Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon’, JAMA: The Journal of the American Medical Association 287 (2002) 622-627.

[10] M. S. Mora, Y. Nestoriuc & W. Rief, ‘Lessons Learned from Placebo Groups in Antidepressant Trials’, Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences 366 (2011) 1879-1888.

[11] Meynen & Swaab, ‘Why Medication in Involuntary Treatment May Be Less Effective’.

[12] Meynen & Swaab, ‘Why Medication in Involuntary Treatment May Be Less Effective’; Rief e.a., ‘Mechanisms Involved in Placebo and Nocebo Responses and Implications for Drug Trials’.

[13] Benedetti, ‘Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects Across Diseases and Treatments’.

[14] Tuenter, Psychobiological Mechanisms of Placebo and Nocebo Effects in Antidepressant Trials.

[15] Ibidem.

[16] Kirsch e.a., ‘Initial Severity and Antidepressant Benefits’.

[17] ‘Iedereen depressief’, VPRO Thema (24 februari 2011) beschikbaar via: http://tvblik.nl/vpro-thema/iedereen-depressief-1 (geraadpleegd op 27 november 2012).

[18] J. F. Hernandez e.a., ‘A 10-Year Analysis of the Effects of Media Coverage of Regulatory Warnings on Antidepressant Use in The Netherlands and UK’, PLoS ONE 7 (2012) 1-10, beschikbaar via: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0045515 (geraadpleegd op 27 november 2007).

[19] Zie voor een inleiding op het werk van Jozien Bensing: ‘‘Mijn onderzoek is te bedreigend voor psychiaters’; Jozien Bensing over placebo-werking’ (interview), PSY nr. 10 (2011) 6-10, beschikbaar via: http://www.psy.nl/fileadmin/files/Psyarchief/Files_2011/Interview_Jozien_Bensing.pdf (geraadpleegd op 27 november 2012).

[20] E. Brandt, ‘Patiënten herkennen zich niet in depressie-diagnose’, PSY nr. 11 (2008) 13, beschikbaar via: http://www.psy.nl/fileadmin/files/Psyarchief/Files_2008/Patienten_herkennen_zich_niet_in_depressie-diagnose.pdf (geraadpleegd op 27 november 2012).

[21] E. C. G. Geffen e.a., ‘Evaluation of Patients’ Experiences with Antidepressants Reported by Means of a Medicine Reporting System’, European Journal of Clinical Pharmacology 63 (2007) 1193-1199.

[22] Mora, Nestoriuc & Rief, ‘Lessons Learned from Placebo Groups in Antidepressant Trials’; Geffen e.a., ‘Evaluation of Patients’ Experiences with Antidepressants Reported by Means of a Medicine Reporting System’.

[23] Ruhé, Dose-Escalation in the Picture.

[24] Meynen & Swaab, ‘Why Medication in Involuntary Treatment May Be Less Effective’.

[25] Ruhé, Dose-Escalation in the Picture.

[26] L. Colloca & F. G. Miller, ‘The Nocebo Effect and Its Relevance for Clinical Practice’, Psychosomatic medicine 73 (2011) 598-603; G. Meynen, D. F. Swaab & G. Widdershoven, ‘Nocebo and Informed Consent in the Internet Era’, The American Journal of Bioethics 12-3 (2012) 31-33.

[27] Meynen, Swaab & Widdershoven, ‘Nocebo and Informed Consent in the Internet Era’.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML tags en attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>